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国内动态

青年医生:临床思维的养成

发布日期:2015年02月04日来源:
标签:医生素质临床思维临床决策
    医生最需要具备什么素质?科学的临床决策取决于医生对患者客观证据的掌握和分析问题、解决问题的能力以及临床思维,并非先进的医疗设备仪器所能取代。从老一辈医学家的思考中也许能寻找到答案。

    患者不是器官,而是一个完整的人;临床不仅是检验,从某种意义上讲,“床边基本功”更重要,且自己要学会解释实验室报告。

    智慧来自反复认识和实践

    最近我听了一位年轻科主任的报告后感触颇深。这位医生来自山东一家县级医院,他报告的题目是《一切皆有可能》,讲述5个肺栓塞病例。其中2例情况是,尽管该院有64层CT设备,但患者没有钱或医保不报销,那么究竟是否要不要诊断肺栓塞、按肺栓塞治疗呢?回答是肯定的。

    另一位患者活动后气短和反复晕厥,首先行冠状动脉造影,发现前降支70%——80%狭窄。他认为反复晕厥不可能由冠心病引起,怀疑肺栓塞,给予抗凝治疗后,患者呼吸困难好转,晕厥消失。

    这位年轻科主任总结:“追求真实是每位医者的基本守则,但做到求真并不简单,需要实践,需要善察,也需要坚持!真实世界,意味着有很多不完美,也会有真知灼见却被灼伤的现象。但我一直认为医者真实,美而不言!”

    作为一家县级医院的年轻科主任,虽然年龄不大,但从医经历中沉淀下来并总结为上述体会,难能可贵。这也正是我从医近60年的体会,即惟真惟善。他的认识和智慧来源于不断认识-实践-再认识-再实践的过程。这个道理也许每个人都知道,但是能坚持做下来的不多。作为一名医师,要有学识、经验和悟性,最终才能碰撞出火花,逐渐成为一名有智慧的医师,当然他也必须要勤奋。

    年轻医师更需要整合医学

    医学发展必然是分科越来越细,这样有利于诊断与治疗;但分科过细也存在负面影响,有些甚至是灾难性后果。对于三级或四级学科的年轻医师来说,更需要整合医学。

    例如一例女性患者因呼吸困难到北京某大医院就诊,医师怀疑患肾结石;第二家大医院怀疑是呼吸道感染;第三家大医院行冠状动脉造影,认为没事;之后又患者回家后症状并未好转,她又来到离家最近的一家二级医院——北京良乡医院,住院1小时后经螺旋CT诊断为肺栓塞。这个病例在大医院屡被误诊,除对肺栓塞的诊断意识不强外,与分科过细不无关系,即有的专科医师只会看一个器官,甚至某器官的一部分疾病,这怎能应对一个完整的患者呢!

    对于患者来说,常常不只是患一种病。比如有的心脏病患者同时存在慢性阻塞性肺病,呼吸困难也可能由慢性阻塞性肺疾病引起,即使行外科手术或置入支架缓解了心脏问题,但不一定都能解决患者的呼吸困难症状。所以需要有多学科意识,对于本专业以外的领域也要关注了解。

    另外,我还有一个比较深的体会,就是心脏病患者中高达30%——40%合并有心理疾病,心脏专科门诊中约20%的患者是因心理障碍来诊。对这些患者不能简单地以“你的心脏没问题”而置之不理,因为患者确实有病,确实痛苦,应进一步妥善处理。

    培养临床基本功非常重要

    科技水平不断提高,诊断技术发展十分迅速,这无疑明显提升了临床诊断与治疗水平,但临床医师也不能过分依赖仪器设备的检查结果。任何一项实验室检查都不是100%准确,都会有一定的假阳性率和假阴性率。我认为只有通过了解患者的病史、体征及其他实验室检查结果,再用自己的智慧去分析,是可以发现另外少数假阳性或假阴性的错误结果的。

    有医生说,根据颈静脉波动情况(是床边右心功能检查的重要窗口)就可以推测出患者的右心功能状态。这是床边功夫的反映。其实,左心功能床边最重要的基本功是看X线片,太重要、太神奇了!因为X线片可提供许多重要的心肺信息,就拿显示的肺淤血征象来说,甚至早于症状与肺啰音,特别对左室射血分数正常的舒张功能不全患者尤为重要,对这类患者不行X线胸片检查简直就是失职。而医生如果只看报告不看X线胸片,结果是他永远不会看X线胸片,也注定当不了一名好医生。我们应养成先看X线胸片、后看报告的习惯,提高看片子的本领。

    在临床工作中,一定要善于动脑筋,细致观察,不放过任何一个细节、线索或反常的现象,进一步分析、思考,梳理出答案。要做到这点需要不断学习,积累经验,提高悟性,加上哲学思维,才会逐渐锻炼成才。